segunda-feira, 20 de outubro de 2014

Tratamento dos sintomas comportamentais

Embora haja evidências clínicas suficientes para sua indicação, as avaliações da eficácia do tratamento antidepressivo em pacientes portadores da doença de Alzheimer são limitadas. Boa parte dos conhecimentos desse tratamento vem do estudo de casos individuais e de extrapolações de estudos com pacientes geriátricos deprimidos com ausência de demência. Determinados sintomas podem ser facilmente confundidos com depressão, incluindo perda de interesse em atividades diárias e cuidados pessoais, redução da iniciativa e das interações sociais ou da expressão facial, redução da entonação verbal e das respostas emocionais. Na depressão, contudo, tais queixas são geralmente associadas à disforia, ideação depressiva e sintomas vegetativos. O controle da depressão em pacientes portadores da doença de Alzheimer pode proporcionar, indiretamente, melhora substancial na cognição. Evidentemente, sintomas cognitivos além daqueles induzidos pela depressão não se beneficiam do tratamento antidepressivo. Além disso, determinados antidepressivos podem exercer efeito negativo sobre a cognição, conforme sugerido por um estudo envolvendo a imipramina (Tofranil®) e a amitriptilina (Tryptanol®), no qual a piora dos sintomas cognitivos foi atribuída aos efeitos anticolinérgicos da medicação. Knegtering et al. revisaram os efeitos dos antidepressivos no funcionamento cognitivo de pacientes idosos, concluindo que a ação sedativa de alguns psicofármacos pode comprometer o desempenho em provas que requeiram concentração e manutenção do tônus atencional, enquanto drogas com ação anticolinérgica podem afetar diretamente a memória. Tais efeitos podem se manter ao longo do tratamento, porém podem passar despercebidos devido à melhora do humor e do estado geral do paciente. Os inibidores da recaptação de serotonina são usualmente as drogas de primeira escolha no tratamento da depressão em idosos com ou sem demência. Um estudo placebo-controlado, utilizando citalopram na dose de 10-30 mg/dia em pacientes idosos deprimidos com e sem demência, demonstrou melhora significativa nos escores para depressão, labilidade emocional, ansiedade, agitação e interação social no grupo tratado. Os efeitos mais comuns dos inibidores da recaptação de serotonina são as alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos e diarréias), insônia, inquietação e, mais raramente, a hiponatremia. Interações medicamentosas entre drogas de uso clínico e alguns inibidores da recaptação de serotonina exigem atenção, especialmente a fluoxetina (Prozac®) e a fluvoxamina (Luvox®). A sertralina (Zoloft®) e o citalopram (Cipramil®) devem ser preferidos, por possuírem meia-vida plasmática mais curta, pouca atividade de seus metabólitos, baixo risco de interações medicamentosas e relação dose/resposta linear. Os antidepressivos tricíclicos não devem ser utilizados como primeira opção terapêutica em pacientes portadores da doença de Alzheimer. Seus efeitos colaterais mais importantes em idosos acarretam hipotensão postural, retardo miccional em alguns casos, obstipação intestinal, visão turva e alterações cardíacas. Efeitos prejudiciais sobre a cognição podem advir de suas ações anticolinérgicas e sedativas. A trazodona (Donaren®), cuja ação é predominantemente serotoninérgica, associada a poucos efeitos anticolinérgicos, possui uma ação sedativa importante. Os inibidores da monoamina oxidase (MAO), como a fenelzina (Nardil®) e a tranilcipromina (Parnate®), apresentaram poucas propriedades anticolinérgicas, porém seu uso deve ser indicado apenas nos casos refratários às demais opções, pela ocorrência de hipotensão postural (risco de quedas e fraturas) ou crises hipertensivas por falhas dietéticas. A monitorização da hipotensão postural é indispensável, e os cuidados devem ser redobrados em relação à dieta alimentar e interação a outros medicamentos. Embora extremamente eficaz e segura no tratamento da depressão grave em idosos que apresentam demência, há poucos estudos relacionando os efeitos terapêuticos da eletroconvulsoterapia (ECT) em pacientes portadores da doença de Alzheimer. A ECT pode ser eficaz em casos selecionados, porém deve ser indicada apenas para os pacientes que apresentarem depressão grave, pacientes refratários ou intolerantes às demais terapias farmacológicas. A necessidade de resposta rápida, como na presença de idéias suicidas ou em casos de desnutrição grave, apóia a indicação de ECT em idosos que apresentam demência.Além dos medicamentos antidepressivos, no que tange às anormalidades comportamentais apresentadas na doença de Alzheimer, medicamentos antipsicóticos, como o haloperidol (Haldol®), e os benzodiazepínicos, como o diazepam (Valium®), têm sido utilizados no intuito de facilitar os cuidados com o paciente, especialmente reduzindo as alucinações, a agressividade, os distúrbios de humor, a anedonia, a apatia e a disforia, além de outros comportamentos que ocorrem com a evolução da patologia. A literatura a respeito do tratamento da apatia é ainda mais escassa. Drogas com ação dopaminérgica, tais como os psicoestimulantes - dextroanfetamina (Dexedrine®), metilfenidato (Ritalina®) -, amantadina (Mantidan®), bromocriptina (Parlodel®) e bupropiona (Zyban®) são úteis na terapia farmacológica da apatia grave. Psicoestimulantes podem provocar taquicardias, hipertensão, inquietação motora, agitação, distúrbios do sono e supressão do apetite. A bromocriptina esteve associada a sintomas psicóticos, confusão mental e, algumas vezes, a discinesias, enquanto a amantadina acarretou efeitos anticolinérgicos e delírios. Especialmente quando associadas à demência avançada, essas alterações comportamentais presentes em portadores da doença de Alzheimer podem ser dificilmente caracterizadas, principalmente na presença de distúrbios de linguagem e comunicação ou quando as demais funções cognitivas estiverem gravemente comprometidas.

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