Neuropatologia

  

Alterações Microscópicas 

 

PLACAS NEURÍTICAS

 

                                                                                                                                  Placa Neurítica – (esquemático)

As placas neuríticas (placas de Alzheimer ou placas senis) são características da doença de Alzheimer.

São alterações extracelulares com acumulação da proteína –beta amilóide - A/4.

Têm o aspecto esférico, medem cerca de 0,2 mm de diâmetro (Fig 2.1) e no centro há  denso acúmulo de (core), circundada por um anel formado de partículas de neurônios anormais.

 

(Fig 2.1)Placa Neurítica 

Embora possam ser vistas com preparação hematoxilina  /eosina (Fig 2.2), são melhores visualizadas pela técnica de  Bielscholwsky (impregnação por nitrato de Prata / 20%), (Fig 2.3).

A placa neurítica também pode ser visualizada em outras técnicas: Vermelho Congo, Tioflavina-S fluorescente – que coram a proteína-beta amilóide A/4.  (Fig- 2.4,2.5,2.6,2.7,2.8).  

 

    (Fig 2.2) Placas Neuríticas (H&E esquerda) (Prata direita)

     

(Fig 2.3) Placa Neurítica (Prata)

Outras variações na aparência da placa incluem: placas primitivas (imaturas); difusas e hipermaturas  ("burned out").

Freqüentemente as placas neuríticas são adjacentes aos capilares e também a vasos maiores que possuem depósito de A4 em suas paredes (angiopatia amilóide cerebral).  (Fig 2.4,2. 5).

 

(Fig 2.4)Proteína Beta Amilóide A4  na Parede Vascular (Congo)

           

(Fig 2.5).(Fluorescente) as setas mostram o núcleo amilóide

      

 (Fig 2.6) Proteína-beta amilóide A/4 na parede capilar.

Sem coloração (esquerda) e  fluorescente-(direita)

     

(Fig 2.7) Os vasos subaracnóides e parenquimatosos podem estar comprometidos

(Fig 2.8)Vários, mas nem todos os vasos são afetados (compare as setas)  

  

As placas neuríticas são distribuídas por todo córtex cerebral.(Fig 2.9,2.10).

 

  (Fig 2.9) Placas neuríticas (setas)  

(Fig 2.10) Numerosas placas neuríticas

A análise bioquímica demonstra que a proteína-beta amilóide A/4 das placas neuríticas são derivadas do Precursor da Proteína Amilóide (PPA).

O gene dessa proteína localiza-se no cromossomo 21.

O PPA é uma proteína trans-membrana encontrada preferencialmente nas terminações nervosas. 

Sua degradação anormal produz fragmentos peptídeos que se agregam à insolúvel proteína-beta amilóide.(Fig 2,11).

A grande maioria dos pesquisadores acredita que o depósito amilóide é tóxico aos neurônios adjacentes. 

Alguns acreditam que esse depósito é um efeito secundário resultante da morte neuronal.

 

 (Fig 2.11) APP e proteína-beta amilóide 

Se bem que alguns autores defendam a tese que as placas neuríticas possam ser encontradas em cérebros de pessoas idosas sadias como resultado do processo natural do envelhecimento é possível que elas indiquem a fase assintomática da doença de Alzheimer.

Placas neuríticas de August Deter (originais)

 

        x 5       

   x 100

      August Deter

 

Os novelos neurofibrilares (Fig 2.12) foram descritos originalmente por Alois Alzheimer em sua primeira paciente, August Deter, e deu origem e base neuropatológica para a doença de Alzheimer. 

São alterações intracelulares verificadas no citoplasma dos neurônios.

 

(Fig 2.12) Novelos Neurofibrilares

 

(Fig 2.13)  H&E (esquerda) e prata  (direita)

 (Fig 2.14)Vermelho Congo (birrefringência)

 Na doença de Alzheimer os novelos neurofibrilares são geralmente encontrados nos neurônios do córtex cerebral (Fig 2.17) sendo muito numerosos e  mais comuns nas estruturas do lobo temporal como o hipocampo e amígdala. (Fig 2.15,2.16).

 

(Fig 2.15) Numerosos  Novelos Neurofibrilares no hipocampo 

 

 (Fig 2.16) Numerosos Novelos Neurofibrilares na amígdala

Os novelos neurofibrilares nos neurônios piramidais do córtex cerebral freqüentemente têm o formato de “chama de vela”. Nos outros neurônios têm forma oval ou esférica. 

 

(Fig 2.17)Novelo Neurofibrilar – Córtex Cerebral

Quando visualizados pela microscopia eletrônica apresentam filamentos pareados de 10 nanômetros de diâmetro entrelaçados formando uma imagem helicóide."Paired Helical Filaments". 

 

(Fig 2.18)  Filamentos helicoidais pareados

Fonte das Imagens - Universidade de Oklahoma –EUA-Departamento de Patologia

A análise bioquímica demonstra que nos novelos neurofibrilares são formados principalmente pela proteína tau, cuja função é de estabilizar os microtúbulos dos axônios, estruturas responsáveis pela formação e manutenção dos contatos interneuronais.

Essas funções são alteradas quando a proteína tau é modificada pela adição anormal de fósforo no processo – fosforilação.

O substrato básico dos novelos neurofibrilares é a proteína tau hiperfosforilada.(Fig 2.19)

 

(Fig 2.19)Microtúbulos –Sinapse 

Novelos neurofibrilares (originais) de August D. 

Desenhos feitos por Alois Alzheimer em 1911. (próprio punho)

                          

    

Novelo neurofibrilar de August Deter  (original)    

 

Placa neurítica (esquerda) e novelo neurofibrilar (direita) de August Deter

Outras Alterações Neuropatológicas

Além das lesões características e predominantes na doença de Alzheimer,placas neuríticas e novelos neurofibrilares, também podem estar presentes os “Corpos de Hirano” (Fig 2.20) e a “degeneração granulovacuolar de Simchowicz ( Fig 2.21) especialmente no hipocampo.

 

(Fig 2.20) Corpos de Hirano

 

(Fig 2.21) Degeneração granulovacuolar de Simchowicz

Fonte: http://w3.uokhsc.edu/pathology/deptlabs/Alzheimer/neurofibrillary_tangles.htm

  (Fig 2.22) Doença de Alzheimer 

 (Fig 2.23) Distribuição das lesões

NECRÓPSIA

Dentre os temas polêmicos e delicados que se relacionam com a doença de Alzheimer encontra-se a necrópsia.

Popularmente conhecida como “autópsia”, é uma palavra de conotação amarga e tida como um recurso a ser utilizado unicamente para atender dispositivos legais.

Não faz parte também do comportamento médico propor rotineiramente a execução de necrópsias nos casos de enfermidades crônicas ou em idosos demenciados. 

Esse sentimento de repulsa dos familiares é perfeitamente explicável.

Por que submeter a necrópsia um ser que passou por tanto sofrimento? Que benefícios podem resultar dessa violentação do corpo de um ser querido?

Cabe aos familiares, ao lado dos técnicos engajados na luta contra a doença de Alzheimer, iniciarem um processo de informação a respeito dos benefícios que a necrópsia traz à pesquisa da doença de Alzheimer.

Essa conscientização, porém, deve estar embasada no aproveitamento efetivo da informação que a necrópsia gerará. É necessário, portanto, que haja nos institutos médico-legais uma normatização de procedimento específicos, que efetivamente promovam um ótimo aproveitamento dos dados obtidos.

É crescente o movimento de incentivo a necrópsia nos países desenvolvidos liderado por familiares de pacientes com doença de Alzheimer que autorizam a utilização dos cérebros para pesquisa.

A comparação de cérebros de doentes de Alzheimer com outros afetados por doenças psiquiátricas e mesmo com cérebros de pessoas idosas mentalmente sadias são extremamente valiosas.

É possível, a exemplo do que se faz na doação de córnea, que as pessoas doem seus cérebros a esses institutos, colaborando de forma inestimável para o avanço científico no entendimento da doença de Alzheimer.

A Europa e os EUA, de um modo geral, têm se preocupado em difundir esse procedimento, porém com uma planificação feita por intermédio de protocolos pré-estabelecidos.

Países como o Canadá e a Inglaterra já possuem bancos de tecido cerebral com a finalidade de recolher material biológico necessário para pesquisas médicas, visando determinar a causa e buscando maiores informações que facilitem encontrar tratamentos efetivos para a doença de Alzheimer.

À medida que se comparam os dados de necrópsias com o quadro clínico, existem maiores informações a respeito do comportamento e evolução da doença e sua correlação anatomopatológica.

É conhecido o alto número de pacientes falso-positivos, ou seja, com diagnóstico de doença de Alzheimer, mas que a necrópsia demonstrou que a demência era devido à outra patologia.

Para ilustrar essa assertiva, existe o exemplo marcante, ocorrido nos EUA, de uma paciente tida como vítima de doença de Alzheimer que foi filmada por seu marido durante anos, para demonstrar a evolução e a maneira que ele resolveu adotar para promover os cuidados específicos.O marido faz parte de uma Associação Americana de familiares com Alzheimer e é extremamente envolvido na problemática em questão, tendo dedicado sua vida no enfrentamento da doença.O filme mostra como a doença evoluiu, os problemas que tiveram que ser contornados e o relacionamento afetivo entre o casal.Após a morte, constatou-se que a paciente não era portadora da doença de Alzheimer e sim de uma outra forma de demência.

Certas demências possuem características genéticas com alta relação hereditária, como a doença de Huntington e, portanto, os familiares devem estar informados; isso só será possível com a necrópsia, uma vez que a diferenciação clínica, com a doença de Alzheimer pode ser difícil de ser estabelecida.

É fundamental também que os familiares estejam cientes de que, na doença de Huntington, a transmissibilidade genética é significativa, atingindo especialmente a 3ª geração. A constatação anatomopatológica determinará que seja feito um prévio aconselhamento genético na constituição familiar futura dos descendentes diretos.

Outro fato relevante a ser lembrado aos familiares é que a necropsia não transfigura ou modifica o aspecto do corpo.

Fonte: AlzheimerMed